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“这个病人主诉为走路不稳,并没有眩晕,也没有小脑性共济失调的症状和体征。目前,患者的所有血液检查和影像学检查,都没有发现异常。”
“结合这些情况,我认为,病人的诊断为‘神经官能症’,治疗上可以考虑使用谷维素和巴士合剂,我的发言完了。”
谭小敏表达的意思,已经在他汇报病史时,充分表现出来了。凌晓云再让他说,他也不会再说出什么新的东西来。
谭小敏说完,其他医生都没有接过他的话题。办公室里,陷入一阵沉默。
“我来说两句吧。”看见大家都不吭声,丁凤说话了。
“刚才谭医生的分析,我基本同意。我有个疑问,一般而言,神经官能症的病人,大多以女性居多,这种病人,性格上比较敏感,对自己身体的各种不适非常关注。”
“但是,这个病人似乎没有这样的特征。所以,对于这个诊断,我持保留态度,但我也给不出一个明确的诊断。”耿直的丁凤,将自己的怀疑说了出来。
“丁医生提出的怀疑,我也是很认同的。病人为男性,亚急性起病,以走路不稳为主诉,这不符合一般的神经官能症的特点。”
“虽然目前的头部CT未能发现小脑萎缩的证据,但我比较倾向于,病人有可能为原发性小脑萎缩症的早期,值得我们继续追踪。”卓广明的发言,更合情合理。包括凌晓云在内的各位,都在频频点头。
“我来说一下。”林琳马上开口。
“等等,林医生,你一会再说。”凌晓云马上制止了林琳的发言。凌晓云并不傻,她知道,林琳的发言,大多意味着讨论的终结。因为,大多数人,都以林琳的发言作为自己的观点。
“我同意卓医生的意见,这个病人,应该继续在门诊随诊,定期复查头部CT。只要在头部CT上,看见小脑的脑沟超过5条,诊断为原发性小脑萎缩基本可以成立。”这是李云娥,神经内科另外一位主治医生。她给出了一个诊断小脑萎缩的量化指标,说明她也下了不少功夫。
“我也同意卓老师和李老师的意见,这个病人,确实不能轻易下神经官能症的诊断。”刘玉兰知道,她躲不过去。
作为主任,每个人的发言,她都能看得出,他们在这个病人身上,下了多少功夫。这点功力,凌晓云还是有的。
“林医生,你说说吧,看你蠢蠢欲动的样子,一定有自己的见解。”凌晓云总喜欢在公开场合,“刺”一下林琳。
林琳微微一笑,并不理会凌晓云的话。
“对于这个病人,我有几点不同的看法,说出来,请各位老师指正。”
“第一,病人为男性,56岁,一个月前发病,有缓慢进展的趋势。第二,病人的主诉为走路不稳。这个年龄的男性,体力虽然不是处于最佳状态,但也是强壮有力的时候,却以走路不稳为主诉,值得我们重视。”
“第三,我昨晚详细为病人做了一次神经系统检查,发现病人有以下明确的体征。”
“病人确实有走路不稳,但是,他的走路不稳很有特点,那就是在光线不好时,或者抬起头来走路时,摇晃十分明显。相反,当病人低头走路或者在光线很好的环境下低头走路时,很难察觉他有走路不稳。”
“除了走路不稳,病人其实还是有其它的神经系统阳性体征的。比如,病人有深感觉的障碍,包括音叉振动觉,关节位置觉。还有,病人的闭目难立征,也是阳性的。”
“此外,病人四肢的腱反射是活跃的,虽然没有引出明确的病理征,但是,这些病理征,至少不是阴性的,而是中性或者是可疑阳性的。”
“再细看病人双下肢的皮肤,显得干燥,脱屑,这不是一个神经营养正常的人应该有的表现。”
林琳的分析,条理非常清晰,大家的注意力,马上被林琳的分析吸引住了,全都聚精会神地听。
“我再说一下病人的实验室检查。这个病人的实验室检查,其实是有问题的,而且,这个问题,与我对这个病人的诊断的思考,是相吻合的。”
“哦,你发现实验室检查有问题?”凌晓云感到诧异,插了一句。
“对,病人有轻度的贫血,血液网织红细胞数减少。这两个指标,都不是很严重,不注意,就很容易漏掉。”
“结合我前面所说的,这个病人的病变,损害的部位,以脊髓的后索为主,侧索和周围神经也受到波及,但不是很严重,这就是我对这个病人的定位诊断。”
“至于定性诊断,在我心里,也是很明确的,那就是脊髓亚急性联合变性。”
“接下来的治疗,我建议给病人使用维生素B12进行治疗。嗯,我相信,随着治疗的进行,病人的情况会慢慢好起来。我发言完毕。”
林琳的发言,彻底推翻了前面所有人的看法,而且有理有据。
“林医生,你这个分析,我也很认可。不过,你考虑过没有,病人并没有引起维生素B12缺乏的基础病,比如胃大切,比如长期酗酒,比如长期的营养不良等,这个病人都没有。”凌晓云提出她的疑问。
这样的疑问,林琳相信,在座的每位医生都会有。他们的知识,只局限在凌晓云提出的问题的点上,没有考虑更深层次的原因。说到底,他们没有像林琳那样,具备深厚的生理与病理方面的功底,更没有林琳那细致入微的观察和分析能力。
“主任说的没错,病人没有引起维生素B12缺乏的疾病基础。但是,我们必须清楚,这些因素,只是妨碍或者减少对食物中的维生素B12的吸收。”
“我们知道,人体对维生素B12的利用,是以活性B12为主的。也就是说,我们吸收进体内的所有维生素B12,都必须在体内转化成活性B12才有意义。”
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